Phát đồ điều trị theo Thuốc (Line Treatment)

Nếu chưa đọc, hãy đọc bài Tổng quát phát đồ điều trị theo giai đoạn (NSCLC), nhằm cung cấp cho bạn biết thông tin chung về các phương pháp điều trị Ung Thư Phổi. Bài viết sau đây nhằm giúp mọi người hiểu sâu hơn về các loại thuốc được sử dụng cho từng giai đoạn. Theo định nghĩa của Mỹ sẽ có các bước điều trị First Line (Bước đầu), sau đó nếu thuốc không đáp ứng sẽ chuyển sang Second Line (Bước hai) hoặc Third Line (Bước ba).

Thông tin các loại thuốc theo ý kiến cá nhân thì rất quan trọng. Ở VN mình 80% bệnh nhân và người nhà không quan tâm đến thuốc mà chỉ biết "Truyền Hoá Chất". Tuỳ vào loại thuốc mà sẽ có những tác dụng phụ khác nhau, nhẹ có, nặng có. Vì vậy các bạn nên đọc và trao đổi với bác sĩ điều trị để đưa ra lựa chọn tối ưu cho mình. Tác dụng - tác dụng phụ của từng loại thuốc sẽ có trong mục Hoá Trị (Chemotherapy), Điều Trị Trúng Đích (Targeted Therapy) hoặc Điều Trị Miễn Dịch

Sau khi đọc xong bài viết này, các bạn sẽ có rất nhiều câu hỏi liên quan đến việc lựa chọn phát đồ phù hợp cho mình. Để làm được việc này, các bạn nên cân nhắc các yếu tố về sức khoẻ người bệnh và tài chính gia đình. Một số phát đồ yêu cầu bệnh nhân có các loại đột biến gen phù hợp. Bác sĩ sẽ đưa cho bạn lựa chọn tối ưu nhất. Theo ý kiến cá nhân người viết, thuốc đích luôn là lựa chọn hàng đầu, đứng thứ 2 là hoá trị theo các phát đồ sử dụng Pemetrexed (Alimta) do tác dụng phụ tương đối ít.

Phát đồ điều trị cập nhật đến Tháng 04/ 2016 theo chỉ định của viện Ung Thư Hoa Kỳ. Phát đồ có thể thay đổi tại VN.

Giai Đoạn I hoặc II
Phẫu thuật thường được sử dụng cho giai đoạn sớm. Hóa trị sau phẩu thuật giúp tăng đáng kể tỉ lệ sống sót 5 năm lên 5%, đạt mức 45-70%. Đôi khi xạ trị cũng được sử dụng cho khối u nhỏ hơn 5cm.

Hoá trị bổ trợ cho giai đoạn I & II thường có 4 chu kỳ. Mỗi lần truyền hoá chất là 1 chu ky. Các loại thuốc hoá trị thông dụng là
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Vinorelbine .
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Etoposide.
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Vinblastine.
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Gemtitabine.
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Docetaxel .
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Pemetrexed (Alimta).

Giai đoạn IIIa hoặc IIIb
Hóa trị thường sẽ đồng thời với xạ trị hoặc tuần tự, hoặc kết hợp với phẩu thuật

Hoá trị cùng lúc với Xạ trị
- Cisplatin + Etoposide
- Cisplatin + Vinblastine
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Paclitaxel (alimta)

Hoá trị - Xạ trị luân phiên
- Cisplatin, sau đó Vinblastine, sau đó Xạ Trị
- Carbolatin, sau đó Alimta , sau đó Xạ Trị

Giai đoạn IV
Ở giai đoạn này, hầu hết bệnh nhân được điều trị theo Hoá Trị hoặc Điều Trị Trúng Đích (thuốc đích).  
First Line (điều trị Bước đầu)

Chứng minh khoa học cho thấy, nếu bệnh nhân có đột biến gen thì thuốc điều trị đích hiệu quả hơn hẳn so với hoá trị truyền thống tại First Line.

Phát đồ cho bệnh nhân có đột biến EGFR thường là
- Combo Cisplatin + Vinerlbine + Cetuximad, sau đó duy trì bằng Cetuximad hằng tuần sau 4-6 chu kỳ
- Dùng thuốc đích uống viên hằng ngày thuốc hệ 01: Erlotinib (Tarceva), thuốc thế hệ 02 Afatinib hoặc thế hệ 03 Gefitinib cho đột biến EGFR xoá exon 19 hoặc 21

Phát đồ cho bệnh nhân có đột biến EGFR T790M thường là
- Thuốc đích viên Osimertinib hằng ngày

Phát đồ cho bệnh nhân có đột biến ALK thường là
- Thuốc đích uống 2 viên hằng ngày thế hệ 01 Crizotinib (Xalkori), thuốc thế hệ 02 Certinib hoặc thế hệ 03 Alectinib

Phát đồ cho bệnh nhân có đột biến ROS-1 thường là
- Thuốc đích 2 uống viên hằng ngày thế hệ 01 Crizotinib (Xalkori)

Nếu không có đột biến gen, hoá trị có nhiều loại thuốc với mục đích. nâng cao chất lượng cuộc sống, giảm nhẹ các triệu chứng và tăng tỷ lệ sống sót. Thường bác sĩ sẽ chỉ định từ 4-6 chu kỳ hoá trị.



Các phát đồ thông dụng theo hình thức kết hợp Combo nhiều thuốc dựa vào phát đồ Platinum (mà thuốc chính là Cisplatin hoặc Carboplatin)
- Combo Cisplatin (hoặc Carboplatin) và Paclitaxel mỗi 21 ngày
- Combo Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Gemcitabine, sau đó Gemcitabine vào ngày thứ 8, 21
- Combo Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Docetaxel mỗi 21 ngày
- Combo Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Vinorelbine, sau đó Vinorelbine ngày thứ 8, 21
- Combo Necitumumad + Gemcitabine + Cisplatin mỗi 21 ngày

Đôi khi bác sĩ cũng có thể chỉ định dùng 01 loại thuốc thay vì Combo. Phát đồ này gọi là Single-Agent và thông dụng là
- Paclitaxel mỗi 21 ngày
- Docetaxel mỗi 21 ngày
- Gemcitabine ngày 1, 8 mỗi 21 ngày
- Vinorelbine vào ngày 1, 8 mỗi 21 ngày
- Pemetrexed (Alimta) mỗi 21 ngày

Phát đồ chủ đạo với Bevacizumab (Avastin) chất chống hình thành mao mạch thường là
- Carboplatin (hoặc Cisplatin) + Paclitaxel + Bevacizumab (Avastin) mỗi 21 ngày, sau combo, hoá trị duy trì bằng Avastin mỗi 21 ngày
- Cisplatin + Gemcitabine + Bevacizumab (Avastin) mỗi 21 ngày, sau combom, hoá trị duy trì bằng Avastin mỗi 21 ngày
- Docetaxel + Bevacizumab (Avastin) mỗi 21 ngày cho tối đa 52 tuần

Phát đồ chủ đạo với Pemetrexed (Alimta) thường là
- Cisplatin (hoặc Carboplatin) + Pemetrexed (Alimta) mỗi 21 ngày (uống Acid Folid và tiêm B12 để bổ sung máu)
- Sau combo, Hoá trị duy trì chỉ với Pemetrexed (Alimta) mỗi 21 ngày

Đối với những bệnh nhân kháng Carboplatin hoặc Cisplatin, phát đồ khuyến nghị là
- Gemcitabine vào ngày 1 và 8, phối hợp cùng Docetaxel vào ngày thứ 8 của chu kỳ 21 ngày
- Combo Gemcitabine và Vinorelbine vào ngày 1 và 8 của chu kỳ 21 ngày

Second Line (điều trị Bước Hai)
Điều trị bước Hai là phát đồ tiếp theo khi Bước Đầu không còn tác dụng do kháng thuốc, hoặc do tác dụng phụ nhiều hơn lợi ích từ hoá tri. Các phát đồ chuẩn được FDA duyệt là
- Thuốc miễn dịch Nivolumad (Opdivo) truyền 2 tuần 1 lần
- Thuốc miễn dịch Pembrolizumad (Keytruda) truyền 3 tuần 1 lần với khối u có checkpoint protein PD-L1
- Thuốc hoá trị Docetaxel 3 tuần 1 lần (kéo dài trong 4-6 chu kỳ), có thể phối hợp cùng Ramucirumad hoặc Pemetrexed (Alimta)
- Thuốc đích thế hệ 01 Erlotinib (Tarceva) nếu bệnh nhân có đột biến EGFR và chưa dùng tại First Line. Nếu đã dùng thì chuyển sang thuốc thế hệ 02 Afatinib
- Thuốc đích thế hệ 01 Crizotinib (Xalkori) nếu bệnh nhân có đột biến ALK và chưa dùng tại First Line. Nếu đã dùng, chuyển sang thuốc thế hệ 02 Certinib

Third Line (điều trị Bước Ba)
Điều trị Bước Ba được áp dụng khi 2 bước đầu tiên chưa đáp ứng hoặc bệnh có tiến triển. Các lựa chọn chính bao gồm thuốc đích Erlotinib (Tarceva), thuốc hoá trị Ramucirumab, và thuốc miễn dịch Nivolumab (Opdivo).
- Erlotinib (Tarceva) được chỉ định uống hằng ngày cho những bệnh nhân có đột biến EGFR. Trong một vài trường hợp, bác sĩ có thể chỉ định Tarceva cho các bệnh nhân Không có đột biến EGFR với tỉ lệ đáp ứng khoảng 5-10%  
- Ramucirumab được chỉ định cho NSCLC di căn sau phát đồ hóa trị liệu bạch kim (Cisplatin hoặc Carboplatin)  Bệnh nhân có đột biến EGFR hoặc ALK cần điều trị thuốc đích trước khi chuyển sang Ramucirumab. Các phác đồ như sau: Combo Ramucirumab + Docetaxel 21 ngày một lần
- Nivolumab (Opdivo) là thuốc miễn dịch có phác đồ truyền 2 tuần / lần. Tương tự cơ chế hoạt động như Opdivo nhưng Keytruda (Pembrolizumad) cũng được chỉ định 3 tuần / lần khi bệnh nhân có phản ứng với checkpoint protein PDL-1

Ngoài ra hiện đang có rất nhiều báo cáo khoa học nghiên cứu kết hợp giữa 2-3 loại thuốc hoá trị khác nhau và đang mang lại kết quả khả quan, các báo cáo này ForumK xin tổng hợp
- Phát đồ Docetaxel hằng tuần
- Phát đồ kết hợp Palitacel và Avastin hằng tuần
- Phát đồ kết hợp Palitacel, Carboplatin và Avastin